其实想说很久了，又怕得罪人，今天整个医药板块股灾似的下跌之后，我觉得还是要说一下：医药产业的逻辑在发生重大变化，但是很多人不知道是无知，还是忽视，居然视而不见。

医药的集采，目前能看到的就是：药、耗材、设备，这三个一个都逃不掉。

中国的医保建设初期，出现的问题比较多，但是现在很清楚的医保定位是社会福利：追求广覆盖。

很多人觉得，得病就能用医保，这个看法是错的。从个体的角度来说，得病之后的治疗只是一个技术因素和财力因素，能不能治，有没有钱治疗。

但是医保不是这样，医保是一个公共卫生问题：他需要解决救治的成本和收益问题。所以在治疗方案，用药，费用控制等方面，都需要有严格的数据支撑，以此设计支付模型。不存在那种电影里说的：不惜一切代价！这在现实中根本不可能存在的事情，否则再多钱也打不住。

所以，中国的医保如果是定位成公平或者说广覆盖，那么鼓励创新并不是首要目标。如果这个都弄错了，那就很容易南辕北辙。

如果一个创新药做出来了，但是无法产生足够的社会价值，那对于医保来说基本没有太大意义，即便是技术上说明药物有效，但是如果成本过高，那基本没有纳入医保的可能。

很多昂贵的罕见病的用药，很难纳入医保，就是这个原因；因为与其花费100万救治一个人，为什么不去花同样的钱，去救10个人呢？在预算有限的情况下，选1个人，还是选10个人，答案显而易见。

创新药如果有社会价值，就会被纳入医保，但是这样你赚不到暴利，价格会遭遇到不断的灵魂砍价，甚至向成本无限收敛。

美国医保是效率导向

从奥巴马的医保法案就能看到，美国医保存在的问题：以效率为导向，忽视公平，覆盖率不够。

美国如果出现一个创新药，那基本是商业医疗保险机构来出钱，这样创新的价值能很容易在市场上变现。这个和社会价值是不完全一样的。比如，一个富翁可能花费了很大的代价，让自己得到了救治，因为是私人自己买的保险和支付的钱款，社会道德也无法谴责。

足够大的市场和购买力才是医药创新的关键。美国的创新药，一方面有明确的支付方，另外一方面有全球的客户，这是和中国创新药的本质区别。

中国的这些所谓的创新药，哪怕是me-too的产品，即使能领先一步做出来的，但是是否有能力变现不好说。比如PD-1的药物，从几十万下降到几万，后面还要下降，刨去研发费用，基本赚不到多少钱。

这和美国的情况是天壤之别。

销售驱动的特征十分明显

恒瑞：收入277亿，销售费用近100亿，销售人员数量占员工总数的60%。你做的可都是处方药啊，这个东西非常专业的，是职业医师才能开的啊，这个东西要销售？为啥销售会对这种处方药的销量产生影响？

至于那些中成药，中药注射剂之类的东西，都不用说了，没有强大的销售队伍，根本卖不动，里面的各种猫腻大家都心知肚明。

迈瑞：本质上是一个制造业，主要产品都没有发生重大变化，在美国的时候就十几个点的净利润率，回来了就30%的净利润率了？

销售驱动的模式最早是谁做的？不错，其实就是那个被大家奉为股神的男人：做小霸王的段永平，后来史玉柱的脑白金，后来各种小罐茶，背背佳之类不入流的东西，玩得都是这一套。但是在中国的医疗制度下，这种模式居然被用在了医疗行业，这合适吗？

出路在哪里？

中国的医疗制度、医疗环境和医保的目标和美国都完全不一样，为啥你就敢拿美国的那些企业的估值来对标呢？这很显然，就是教条主义，生搬硬套。

一方面，不要指望医保能为创新药支付很高的溢价，这基本是不可能的。

另一方面，我们之所以愿意给海外的创新药高溢价，是因为一旦研发成功，专利期内，边际利润率是非常高的，可以认为随着销量的上涨，其综合的边际成本是快速下降的。但是销售驱动型的公司，很难有边际成本下降这个说法，能维持住就不错了。

出路在哪里？

第一、等待以商保为代表的多元化支付体系的形成，当你不再依赖从医保口袋里掏钱，整个商业模式和逻辑就又不一样了。

第二、不管是创新药还是医疗器械，从产品设计的那天起，就要和现在的互联网公司一样，产品设计要明确目标客户群体，这里的明确目标客户群体，不仅仅指的是适应症和疾病谱，还必须把患者群体的自费支付能力作为重要的因素。医保负责公平，药厂直接面对小部分自费患者群体追求效率。

第三、出海，去欧美市场争天下，去亚非拉淘金，这是摆脱内卷和集采压制的康庄大道，但是对于企业的能力圈提出了更高的要求。